Lexique complet de la Mutuelle Santé
Comprenez facilement les termes et expressions les plus utilisés dans le domaine des mutuelles santé grâce à ce lexique clair et détaillé.
A
Ayant droit
Personne bénéficiant de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l’assuré, comme le conjoint ou les enfants.
B
Base d’Autorité
Tarif utilisé pour calculer le remboursement des actes médicaux réalisés par un praticien non conventionné.
Base de remboursement (BR)
Base servant au calcul des remboursements par la Sécurité sociale et les mutuelles. Elle remplace progressivement le Tarif de Convention (TC) dans le cadre de la CCAM.
Bénéficiaire
Personne désignée pour recevoir le capital d’un contrat d’assurance vie au moment de la réalisation du risque assuré.
C
Carte Vitale
Carte à puce contenant les informations administratives de l’assuré et de ses ayants droit. Elle permet aux professionnels de santé de créer une feuille de soins électronique et de vérifier les droits de l’assuré.
CCAM (Codification Commune des Actes Médicaux)
Référentiel commun aux secteurs public et privé pour coder les actes médicaux avec précision.
CMU (Couverture Maladie Universelle)
Garantie assurant à toutes les personnes résidant en France la prise en charge de leurs soins. Pour certains revenus faibles, la CMU offre une couverture complémentaire.
CMU complémentaire
Assure la prise en charge complémentaire gratuite aux remboursements de la Sécurité sociale, sans avance de frais.
CNAM (Caisse Nationale d’Assurance Maladie)
Organisme national gérant la branche Assurance Maladie de la Sécurité sociale.
CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie)
Organisme local qui rembourse les frais médicaux et verse les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail.
Complémentaire santé
Garantie venant compléter les remboursements de la Sécurité sociale obligatoire.
Contrat collectif
Contrat souscrit par une entreprise ou une personne morale au bénéfice d’un groupe d’assurés.
Contrat individuel
Contrat souscrit par une personne physique, éventuellement étendu à ses ayants droit.
CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie)
Organisme régional gérant certaines prestations sociales et retraites.
D
Date d’effet
Date à partir de laquelle les garanties du contrat entrent en vigueur. Elle peut différer de la date de signature du contrat.
Délai d’attente ou de stage
Période suivant l’adhésion pendant laquelle l’assuré cotise mais ne bénéficie pas encore de certaines prestations.
Dépassement d’honoraires
Différence entre les honoraires d’un praticien et le tarif conventionnel de la Sécurité sociale.
Devis codifié
Cotations ou base de remboursement indiquées par le praticien pour les actes réalisés.
E
Exclusion
Ce qui n’est pas pris en charge par le contrat d’assurance.
F
Forfait journalier hospitalier
Somme facturée pour l’hébergement d’un patient hospitalisé, non remboursée par la Sécurité sociale.
Fractionnement
Facilité de paiement permettant de régler sa cotisation en plusieurs échéances (mensuelles, trimestrielles ou semestrielles), avec une majoration plafonnée.
Frais réels
Montant total dépensé pour les soins. Une partie est remboursée par la Sécurité sociale, l’autre par la mutuelle, sans excéder le coût total.
M
Maladie
Altération de la santé perturbant le fonctionnement normal du corps humain.
N
NOEMIE
Norme d’échanges entre la Sécurité sociale et les organismes complémentaires pour simplifier et accélérer le remboursement des soins.
Nomenclature Sécurité sociale
Liste d’actes médicaux cotés servant à fixer la base de remboursement.
P
PASS (Plafond Annuel de la Sécurité Sociale)
Plafond annuel servant de référence pour le calcul des prestations.
PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale)
Plafond mensuel servant de référence pour les cotisations et prestations.
Praticien conventionné
Médecin respectant le tarif fixé par la Sécurité sociale (secteurs 1 ou 2).
Praticien non conventionné
Médecin qui fixe librement ses honoraires, sans obligation de respecter le tarif conventionnel.
Prestations de santé
Remboursements liés aux soins médicaux, chirurgicaux, hospitaliers ou pharmaceutiques.
Q
Questionnaire de santé
Document rempli à l’adhésion pour évaluer l’état de santé des assurés. Il peut conduire à une acceptation ou un refus médical.
S
Sécurité sociale
Organisme national offrant la couverture minimale des frais médicaux pour tous les citoyens et leurs ayants droit.
Sinistre
Événement déclenchant la prise en charge par le contrat : maladie, accident ou décès.
Soins
Actes destinés à maintenir ou rétablir la santé.
Système de santé
Organisation des acteurs de la santé et des citoyens pour fournir des soins, public ou privé.
T
Ticket modérateur
Part des frais médicaux restant à la charge de l’assuré après remboursement de la Sécurité sociale.
Tiers payant
Système où l’assureur paie directement le professionnel de santé pour éviter à l’assuré l’avance de frais.
Tiers payant pharmaceutique
Le pharmacien est payé directement par l’assureur, évitant à l’assuré d’avancer le coût des médicaments.
Tarif d’autorité
Tarif utilisé pour rembourser les actes effectués par des praticiens non conventionnés.