Formulaires en ligne

Retrouvez ici tous les formulaires essentiels liés à votre couverture santé, à vos démarches administratives et à vos droits auprès de l’Assurance Maladie. Chaque lien vous permet de télécharger directement le document officiel au format PDF depuis le site ameli.fr.

Ces formulaires concernent la Complémentaire Santé Solidaire (C2S), anciennement CMU-C. Ils vous aident à faire une demande d’aide, choisir votre organisme ou attester de vos droits.

• Demande d’aide pour une complémentaire santé (formulaire S3715)

• Attestation de droit à l’aide pour une complémentaire santé (formulaire S3714)

• Choix de l’organisme chargé de la protection complémentaire – par le demandeur (formulaire S3712)

• Choix de l’organisme chargé de la protection complémentaire – par un membre du foyer (formulaire S3713)

• Demande conjointe CMU complémentaire et aide pour une complémentaire santé (formulaire S3711)

Astuce : ces formulaires doivent être accompagnés des justificatifs de ressources des 12 derniers mois.

Pour bénéficier du parcours de soins coordonnés et obtenir un meilleur remboursement, il est nécessaire de désigner votre médecin traitant.

• Déclaration de choix du médecin traitant (formulaire S3704)

Ce document doit être signé par le patient et le médecin avant envoi à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).

Si vous souhaitez bénéficier d’une prise en charge de cure thermale, vous devez compléter les formulaires suivants :

• Questionnaire de prise en charge (formulaire S3185)

• Prise en charge administrative et facturation de la cure (formulaire S3328)

Bon à savoir : la demande doit être envoyée avant le début de la cure à votre CPAM.

En cas d’incapacité temporaire liée à une maladie ou un accident, ce document permet de déclarer votre arrêt de travail.

• Avis d’arrêt de travail (formulaire S6110)

À transmettre à votre employeur et à votre caisse d’assurance maladie dans les 48 heures

Ce formulaire sert à signaler tout changement dans votre vie personnelle ou professionnelle : mariage, déménagement, naissance, changement d’emploi, etc.

• Déclaration de changement de situation (formulaire S1104)

 Pour les personnes à faibles ressources, ce document permet de demander la Couverture Maladie Universelle (CMU) de base.

• Demande de CMU de base (formulaire S3710)

Si vous avez reçu des soins à l’étranger, ces formulaires facilitent leur remboursement ou déclaration.

• Feuille de soins reçus à l’étranger – salariés détachés (formulaire S3124)

• Déclaration de soins reçus à l’étranger – assurés (formulaire S3125)

 Joignez toujours les factures originales et les preuves de paiement.

Besoin de résilier votre mutuelle santé ?
Téléchargez ici un modèle de lettre de résiliation prêt à l’emploi.

• Modèle de lettre de résiliation de mutuelle santé (à venir)

Pensez à l’envoyer en recommandé avec accusé de réception à votre assureur.

Ce document prouve la qualité d’ayant droit d’une personne rattachée à un assuré principal (enfant, conjoint, etc.).

• Attestation de la qualité d’ayant droit (formulaire S3182)