Coronavirus Covid-19 : Quels sont les remboursements de la Sécurité sociale et de la Mutuelle ?
Le Covid-19, nouveau Coronavirus apparu fin 2019 en Chine, a atteint le sol français début 2020 aboutissant alors à une véritable pandémie. Afin de ralentir la progression du virus, le confinement a été mis en place à la mi-mars. Ainsi, les hôpitaux ont pu être désengorgés. Dès lors, face au Covid-19, à quelle hauteur surviennent les remboursements de la Sécurité sociale et de la Mutuelle ?
Le cas des consultations et téléconsultations
Lorsque le patient souffre de certains symptômes, il peut aller chez son médecin comme il le ferait habituellement, les remboursements du régime obligatoire et de sa complémentaire santé agissent alors de la même façon. Il en est de même avec la téléconsultation du médecin traitant conseillée par le Ministre de la Santé afin de limiter le risque de contamination, et désengorger les cabinets médicaux. Jusqu'au 30 avril il est également possible de recourir à la téléconsultation pour un assuré social n'ayant pas de médecin traitant et être remboursé par la Sécurité sociale et la mutuelle à hauteur des garanties contenues dans son contrat.
Le remboursement des médicaments prescrits
Comme pour une autre maladie, la mutuelle rembourse en général 100% du prix du médicament prescrit et partiellement déjà remboursé par l'Assurance Maladie. Dans certains contrats de complémentaire santé, l'adhérent peut également bénéficier du remboursement de certains médicaments prescrits par un médecin mais non remboursés par le régime obligatoire, effectué par sa complémentaire santé en lui envoyant la facture émise par la pharmacie.
Exemple : le médicament Doliprane prescrit par un médecin pour les maux de tête et la fièvre, est pris en charge à 65% par l'Assurance Maladie et la mutuelle complète le remboursement en général de la totalité du reste à charge.
Le cas de l'hospitalisation
Dans la grande majorité des cas, l'hospitalisation est prise en charge à 100% par la Sécurité sociale et la mutuelle. Les « à côtés » que sont entre autres le forfait journalier, la chambre particulière et la télévision relèvent de la complémentaire santé, ainsi l'adhérent y est remboursé selon les garanties de son contrat.
Le remboursement du test de dépistage
Le dépistage effectué à l’hôpital est pris en charge à 100% dans le cadre d'une hospitalisation.
Si un test est prescrit par le médecin du patient afin de se rendre dans un laboratoire de ville, l'Assurance maladie prend en charge 60% des 54 euros demandés, et la mutuelle rembourse tout ou partie du reste.
Si le patient souhaite se faire dépister, sur sa seule volonté, dans un laboratoire hospitalier, il lui est demandé de débourser 135 euros, sans remboursement de la part du régime obligatoire, et rarement pris en charge par la complémentaire santé.
Les effets du coronavirus sur le volume des remboursements effectués par les mutuelles
A titre d'exemple, Harmonie Mutuelle, première mutuelle de France, constate à la mi-avril une évolution des remboursements différente selon les postes de soins. En Effet, selon les premières observations, le poste “Hospitalisation” connaît une forte progression des remboursements, 24 millions d’euros seulement pour ces dernières semaines.
A contrario le poste des soins courants et notamment les consultations de médecins généralistes et spécialistes, ainsi que les soins et actes optiques ou dentaires ont nettement baissé ce qui, malgré la forte progression du poste “Hospitalisation”, entraîne un fort recul du volume de remboursements. Un volume de remboursement qui ne serait pas “du plus” pour les mutuelles mais seulement reporté ultérieurement, post-confinement, lorsque les assurés sociaux pourront s’occuper de leurs besoins, stoppés un moment pour cause de pandémie.
Glossaire Mutuelle:
1 € de participation forfaitaire
Cette contribution de 1 € n’est remboursée
ni par votre Régime Obligatoire, ni par
votre complémentaire santé. Elle reste
à votre charge.
Base de Remboursement (BR)
Montant préalablement fixé par votre
Régime Obligatoire, il sert de base de
calcul pour vos remboursements de
Régime Obligatoire et complémentaires.
100 % signifie 100 % de la base de
remboursement.
Chambre particulière
Prestations de confort où votre chambre
d’hôpital est privative. Cette prestation
n’est pas prise en charge par votre Régime
Obligatoire.
Régime Obligatoire (RO)
Régime légal d’assurance maladie auquel
vous êtes obligatoirement affilié.
Ayant droit:
Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l'assuré.
Contrat individuel:
Contrat souscrit par une personne physique, à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut-être étendu à ses ayants-droit.
Délai d'attente ou de stage:
Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.
OPTAM et OPTAM-CO
Il s’agit des 2 dispositifs de pratique
tarifaire maîtrisée qui se distinguent selon
la spécialité médicale exercée par le
professionnel :
OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée
OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire
Maîtrisée Chirurgie Obstétrique.
Dépassements d’honoraires
Si votre médecin vous facture la
consultation plus chère que la base
de remboursement, il pratique un
dépassement d’honoraires.
Pédicure-podologue
Le pédicure-podologue traite les affection
du pied. Il est habilité à traiter sans
prescription médicale et n’est pas pris en
charge par votre Régime Obligatoire.
Date d’effet
Date à laquelle débute votre adhésion.
Bénéficiaire:
Personne désignée par un contrat d'assurance vie comme destinataire du capital défini au contrat/ au moment de la réalisation du risque assuré.
Contrat collectif:
Assurance des risques dépendant de la durée de la vie humaine ; elle est souscrite par une personne morale ou par un chef d'entreprise au bénéfice d'un groupe de personnes.
Reste à charge
Ce qu’il vous reste à payer après les
remboursements de votre Régime
Obligatoire et les remboursements de votre
complémentaire.
Parcours de soins coordonnés
Ce parcours vous permet de profiter
du remboursement maximum chez un
spécialiste. Pour cela, vous devez d’abord
aller chez votre médecin traitant, afin
qu’il vous prescrive une consultation
de spécialiste. Sinon, 40 % de votre
consultation ne seront pas remboursés.
Ostéopathie
Méthode de soins qui s’emploie à déterminer
et à traiter les restrictions de mobilité qui
peuvent affecter l’ensemble des structures
composant le corps humain.
CMU (Couverture Maladie Universelle):
Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale.
Tiers payant:
Paiement direct, total ou partiel, des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance obligatoire et complémentaire en lieu et place de l'assuré.
Ticket modérateur:
Part des dépenses laissées à la charge de l'assuré après participation de la sécurité sociale (tarif de base sécurité sociale). Le ticket modérateur peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accidents du travail, actes chirurgicaux importants.