MUTUELLE 100% SANTE

Mutuelle 100% sante

Issue d'un des engagements de la campagne présidentielle de 2017, la réforme 100% santé a pour but de rendre accessibles aux assurés sociaux les soins optiques, dentaires et audio, habituellement peu remboursés, en instaurant une prise en charge à 100% de la part de l'Assurance Maladie et des complémentaires santé. 

Cette réforme résulte de diverses négociations entre les acteurs de santé et les professionnels des trois secteurs précités afin de la rendre la plus adaptée possible.

Ainsi les assurés sociaux bénéficient de soins de qualité adaptés aux besoins de santé, pris en charge à 100%, et laissant donc un reste à charge à zéro pour le patient. Ces offres santé sont obligatoirement disponibles chez tous les opticiens, dentistes et audioprothésistes du territoire.

La liberté de choix restant à l'honneur, l'assuré peut toujours opter pour d'autres offres à tarifs libres et ainsi ne pas bénéficier du 100% pris en charge.

Cette réforme, dont la mise en place a débuté le 1er janvier 2019 et se terminera en 2021, intègre aussi un volet important, la prévention (comme les consultations annuelles).

Les trois domaines concernés par la réforme du "100 santé"

En effet dans les domaines de l'optique, du dentaire et de l'audio une même caractéristique se dessine : un reste à charge conséquent pour les assurés. Devant le montant de ce reste à charge, beaucoup d'assurés renoncent aux soins dont ils ont pourtant besoin. Mais avec la réforme du 100% santé, tous auront accès aux soins de qualité dont ils ont besoin en bénéficiant d'un zéro reste à charge, c'est à dire qu'ils ne paieront rien. Les mutuelles proposent ainsi des « contrats responsables » incluant le panier « 100% santé » dans leurs garanties. Toutefois, pour conserver la liberté de choix, au sein de chaque secteur, le professionnel présentera un devis respectant le panier du 100% santé et, si souhaité, un autre devis avec des prestations et tarifs libres remboursés par la mutuelle selon les conditions du contrat de l'adhérent. De plus, la satisfaction des clients étant primordiale, des enquêtes régulières auront lieu dans les secteurs de l'optique et l'audioprothèse.

L'optique

Optique

 

Environ 16% des 40% des Français aux revenus les plus faibles renoncent aux équipements optiques pour des raisons financières. La mise en place de la réforme 100% santé trouve alors tout son sens.

Les soins compris dans le panier 100% pris en charge

 

- Monture respectant les normes européennes, avec un prix inférieur ou égal à 30€. Chaque opticien aura au minimum 17 modèles différents de montures adultes « 100% santé » en deux coloris différents ;

- Verres traitant l’ensemble des troubles visuels ;

- Amincissement des verres en fonction du trouble, durcissement des verres pour éviter les rayures, traitement anti-reflet obligatoires.

L’assuré peut aussi opter pour le fait de moduler l'offre en choisissant des verres sans reste à charge et une monture qu'il préfère qui ne fait pas partie du panier. La monture lui sera remboursée, selon les garanties de sa mutuelle, dans la limite de 100€ (contre 150€ auparavant: le choix a été fait de recentrer la prise en charge sur le soin, le soin étant ici les verres).

 

Prévention

 

Les examens obligatoires effectués sur les enfants de moins de 6 ans seront déployés et de nouvelles consultations, incluant un bilan visuel, pour les jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans seront mises en place et prises en charge à 100%.

Afin de réduire le délai d'attente pour la prise de rendez-vous avec un ophtalmologiste, des professionnels formés appelés orthoptistes effectuent certains examens visuels destinés aux cas les moins complexes, libérant ainsi le précieux temps des ophtalmologistes pour les cas les plus complexes. Bien évidemment, le résultat des examens et la prescription sont validés par l'ophtalmologiste.

 

Depuis le 1er janvier 2020, afin de maîtriser les frais engagés par les assurés, le « 100% santé » concerne maintenant un ensemble de montures et de verres avec des garanties de qualité.

L'audioprothèse

Audioprothèse

 

 

C'est parce qu'actuellement seulement 35% des personnes souffrant de déficience auditive est appareillée, que cette réforme trouve sa raison d'être.

Les soins compris dans le panier 100% pris en charge

 

- Tous les types d’appareils sont concernés : contour d’oreille classique ; contour à écouteur déporté ; intra-auriculaire ;

- Au moins 12 canaux de réglage (ou dispositif de qualité équivalente) pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif ; système permettant l’amplification des sons extérieurs restituée à hauteur d’au moins 30 dB ;

- 4 ans de garantie ;

- Au moins 3 des options suivantes : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale, directivité microphonique adaptative, bande passante élargie ≥ 6 000 Hz, fonction apprentissage de sonie, système anti-réverbération.

Ces équipements de qualité rassemblent à la fois la partie esthétique puisque le panier offre des dispositifs intra auriculaires, et à la fois la partie performance technique en offrant 30 jours minimum d’essai de l’aide auditive avant achat et 4 ans de garantie.

 

Prévention

 

Les examens obligatoires effectués sur les enfants de moins de 6 ans seront déployés et de nouvelles consultations, incluant un bilan auditif, pour les jeunes de 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans seront mises en place et prises en charge à 100%.

Selon les études, le nombres de personnes appareillées évoluera prochainement. Pour s'adapter aux besoins, les professionnels formés seront plus nombreux.

Depuis le 1er janvier 2020, les appareils « 100% santé », engendrent 250€ de moins (par oreille).

A compter de 2021, les aides auditives « 100% santé » seront garanties sans reste à charge.

Le dentaire

Dentaire

 

 

28% des 20% de Français ayant les plus faibles revenus n'accèdent

pas aux soins dentaires en raison des restes à charge élevés.

Un nombre conséquent qui justifie l'intérêt de la mise en place

du « 100% santé ».

Les soins compris dans le panier 100% pris en charge

 

- Couronnes céramique monolithique et céramo-métalliques sur les dents visibles (incisives, canines et 1e prémolaire) ; couronnes céramique monolithique zircones (incisives et canines) ; couronnes métalliques toute localisation ;

- Inlays core et couronnes transitoires ;

- Bridges céramo-métalliques (incisives et canines) ; bridges full zircon et métalliques toute localisation ; prothèses amovibles à base résine.

Depuis le 1er janvier 2020, le panier 100% santé concerne les couronnes et les bridges.

A compter du 1er janvier 2021, les autres prothèses du panier de soins 100% santé seront sans reste à charge.

 

Prévention

 

Les Français de 3 ans à 24 ans peuvent consulter un dentiste pour un dépistage, et les soins associés seront pris en charge par la Sécurité sociale a minima une fois tous les trois ans.

Pour résumer

Depuis 2020

• « 100% santé » s'applique en optique

• « 100% santé » s'applique pour une partie du panier dentaire

• Pour les aides auditives, en moyenne une baisse du reste à charge de 250€ 

 

A compter de 2021

• « 100% santé » s'appliquera sur tout le panier dentaire

• « 100% santé » s'appliquera sur les aides auditives

Des garanties complémentaires santé plus compréhensibles

La réforme du « 100% santé » apporte également des modifications concernant les contrats d'assurance santé. En effet tous leurs tableaux de garanties contiennent désormais des titres communs pour les grandes catégories de soins. Ces titres sont aussi présents sur l'ensemble des documents destinés aux adhérents. Cette harmonisation des termes permet aux assurés de comparer plus facilement les garanties.

De plus, chaque tableau de garanties est accompagné d'un tableau d'exemples de remboursements en euros pour certaines prestations de soins.

Et pour finir, des applications et sites internet proposeront progressivement des simulateurs de remboursement.


Glossaire Mutuelle:

1  € de participation forfaitaire

Cette contribution de 1  € n’est remboursée

ni par votre Régime Obligatoire, ni par  

votre complémentaire santé. Elle reste  

à votre charge.

 

Base de Remboursement (BR)

Montant préalablement fixé par votre

Régime Obligatoire, il sert de base de

calcul pour vos remboursements de

Régime Obligatoire et complémentaires.

100 % signifie 100 % de la base de

remboursement.

 

Chambre particulière

Prestations de confort où votre chambre

d’hôpital est privative. Cette prestation

n’est pas prise en charge par votre Régime

Obligatoire.

 

Régime Obligatoire (RO)

Régime légal d’assurance maladie auquel

vous êtes obligatoirement affilié.

 

Ayant droit:

Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l'assuré.

 

Contrat individuel:

Contrat souscrit par une personne physique, à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut-être étendu à ses ayants-droit.

 

Délai d'attente ou de stage:

 

Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

 

OPTAM et OPTAM-CO

Il s’agit des 2 dispositifs de pratique

tarifaire maîtrisée qui se distinguent selon

la spécialité médicale exercée par le

professionnel :

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée

OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire

Maîtrisée Chirurgie Obstétrique.

 

Dépassements d’honoraires

Si votre médecin vous facture la

consultation plus chère que la base

de remboursement, il pratique un

dépassement d’honoraires.

 

Pédicure-podologue

Le pédicure-podologue traite les affection

du pied. Il est habilité à traiter sans

prescription médicale et n’est pas pris en

charge par votre Régime Obligatoire.

 

Date d’effet

Date à laquelle débute votre adhésion.

 

Bénéficiaire:

Personne désignée par un contrat d'assurance vie comme destinataire du capital défini au contrat/ au moment de la réalisation du risque assuré.

 

Contrat collectif:

Assurance des risques dépendant de la durée de la vie humaine ; elle est souscrite par une personne morale ou par un chef d'entreprise au bénéfice d'un groupe de personnes.

 

 

Reste à charge

Ce qu’il vous reste à payer après les

remboursements de votre Régime

Obligatoire et les remboursements de votre

complémentaire.

 

Parcours de soins coordonnés

Ce parcours vous permet de profiter

du remboursement maximum chez un

spécialiste. Pour cela, vous devez d’abord

aller chez votre médecin traitant, afin

qu’il vous prescrive une consultation

de spécialiste. Sinon, 40 % de votre

consultation ne seront pas remboursés.

 

Ostéopathie

Méthode de soins qui s’emploie à déterminer

et à traiter les restrictions de mobilité qui

peuvent affecter l’ensemble des structures

composant le corps humain.

 

CMU (Couverture Maladie Universelle):

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale.

 

Tiers payant:

 

Paiement direct, total ou partiel, des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance obligatoire et complémentaire en lieu et place de l'assuré.

 

Ticket modérateur:

 

Part des dépenses laissées à la charge de l'assuré après participation de la sécurité sociale (tarif de base sécurité sociale). Le ticket modérateur peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accidents du travail, actes chirurgicaux importants.



Les différentes mutuelles et assurances santé: