Mutuelle et complémentaire santé

Le 17/02/2020

 

Pourquoi choisir une complémentaire santé?

La couverture assurance maladie regroupe un ensemble de dispositifs et d'institutions qui ont pour fonction de vous protéger des conséquences d'événements ou de situations diverses, généralement qualifiés de risques sociaux. Cependant le régime de sécurité sociale ne suffit pas pour couvrir l'ensemble des dépenses de santé.

Les limites de la Sécurité Sociale et régimes obligatoires

La sécurité sociale  ne couvre que partiellement vos frais médicaux. En effet, elle ne rembourse que jusqu’à 70 % à travers l'Assurance Maladie obligatoire et fixe la base de remboursement  appelée aussi tarif de responsabilité ou tarif de convention, appliqué sur la base d'une convention signée entre l'Assurance maladie et certains professionnels de santé ; cette base d'acquittement est appliquée pour chaque type de soins et biens médicaux. Dès lors, vous êtes dans l'obligation de payer votre ticket modérateur (TM) qui représente majoritairement  30 % des frais de soins restants.

Que faut-il faire ?

Il est important  de vous rapprocher des organismes complémentaires telles que, les mutuelles, les compagnies d’assurance ou les institutions de prévoyance. Ces Organismes prennent en charge vos dépenses non  couvertes par le régime obligatoire comme le remboursement total ou partiel des consultations, de la pharmacie, de l'hospitalisation, des implants dentaires, de certains vaccins ou médicaments non remboursés.

Qu'est-ce qu'une complémentaire santé ?

La complémentaire santé est une couverture santé proposée par des organismes complémentaires assurances santé ou mutuelles santé. Elle vous met à l'abri des frais de soins et vous couvre les dépassements d'honoraires ( partie de dépense supérieure à la base de remboursement ).

Au delà des maladies, des accidents ou de la maternité, elle intervient parfois dans le remboursement de certains  domaines médicaux non pris en charge par votre Assurance maladie.

Comment choisir sa complémentaire de santé ?

Vu la multitude des offres et les différences de taux de cotisations et de prestations, il est conseillé de bien prendre le temps nécessaire de réflexion et de comparaison, afin de sélectionner et choisir l’offre de mutuelle santé qui répond au mieux à vos attentes.

Les mutuelles

Les mutuelles sont des sociétés de personnes à but non lucratif organisant la solidarité entre leurs membres et dont les fonds proviennent principalement des cotisations des membres. Elles sont régies par le code de la mutualité et jouent un  rôle avant tout social. Elles font partie de l’économie sociale solidaire. Les décisions de gestion sont prises dans une assemblée générale avec la participation des sociétaires ou de leurs représentants élus liés le plus souvent par une même origine professionnelle ou régionale. Les mutuelles, par délégation de la sécurité sociale gèrent les cotisations des retraités mais ne peuvent pas pratiquer toutes les branches d’assurance. Elles agissent dans la couverture des risques de santé et de prévoyance pour des branches professionnelles.

HARMONIE MUTUELLE, la MUTUELLE GÉNÉRALE ou la MGEN (Mutuelle Générale de l'Education Nationale) sont quelques exemples de mutuelles dites 45

MNH ( Mutuelle Nationale Hospitalière), MNT (Mutuelle Nationale Territoriale ),MGP ou  MUTUELLE DU MIDI sont quelques exemples de mutuelles  formées par des personnes issues de la même profession ou région.

Les assurances complémentaires

C’est une entreprise  régie par le code des assurances qui vous fournit des services d’assurance et fait de vous des assurés. Parmi les sociétés d’assurance, il ya les sociétés anonymes d’assurance, les sociétés d’assurance à forme mutuelle et les entreprises d’assistance.

Les sociétés anonymes d’assurance

  Contrairement aux mutuelles, les sociétés anonymes  d’assurance peuvent pratiquer toutes les branches d’assurance et ne se limitent pas à un groupe de personnes liées par la profession ou la région. Elles  comptent des actionnaires et peuvent élargir leur intervention au delà du territoire. Cotées ou pas en bourse, les sociétés d’assurance proposent des primes fixes sans rappel ou remboursement en fin d’année. Leur contrats sont distribués par des intermédiaires d’assurance: Agents, courtiers  ou mandataires.

La France compte plusieurs sociétés anonymes d’assurance  dont AVIVA, AXA, GAN, AFI et plusieurs autres succursales  d’assurance étrangères comme GENERALI, ALLIANZ, AVIVA ou SWISS LIFE.

Les sociétés d’assurance à forme mutuelle

 À la différence des mutuelles, les sociétés d’assurance à forme mutuelle peuvent prendre en charge toutes les catégories professionnelles ou territoires géographiques. Seulement, elles peuvent aussi avoir un statut qui prévoit une catégorisation de leurs adhérents soit d’ordre professionnel ou territorial. Elles n’ont pas d’actionnaires comme les sociétés anonymes d’assurance mais des sociétaires qui participent aux décisions prises lors des assemblées générales soit par leur présence effective ou par la représentation de personnes élues. 

Leur but est non lucratif et les cotisations  sont fixes ou variables selon leurs statuts. C’est pourquoi elles sont en droit de faire des rappels de cotisation ou des ristournes  en fonction de leurs résultats. Certaines sociétés anonymes d’assurance comme à titre d’exemples MUTUELLE DE POITIER, MMA  peuvent distribuer leur contrats par des intermédiaires rémunérés. D’autres mutuelles d’assurance par contre ont un statut qui ne leur autorise pas cette distribution ; c’est le cas de la MAIF ou bien la MACIF. 

Quelques sociétés d’assurance à forme mutuelle : GMF, MACIF,  MAIF, MATMUT.

Les institutions de prévoyance

 Elles sont régies par le code de la sécurité sociale et  relèvent des directives européennes sur l’assurance. Les institutions de prévoyance  sont des sociétés de personnes de droit privé, à but non lucratif gérées paritairement par les représentants des travailleurs et des employeurs qui regroupent des institutions de retraite complémentaire. Elles gèrent vos contrats collectifs d’assurance et vous couvrent des risques de maladie, d’incapacité de travail et d’invalidité, d’indépendance ,de décès. Leur spécialité est surtout la prise en charge des  assurances collectives de prévoyance et de retraite. Grâce à leurs statuts, les institutions de prévoyance l’AG2R- LA MONDIALE, APICIL, PRO BTP, REUNICA peuvent élargir leurs conditions d’adhésion à d’autres catégories professionnelles ou territoires géographiques..

Les entreprises d'assistance

Elles sont régies par le code des assurances ou de la mutualité  sous la supervision de l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution et regroupent des entreprises indépendantes ou des filiales de sociétés d’assurance. Elles ont pour rôle d’apporter des services d’assistance étendus aux assurés et aux sociétés. Les entreprises d’assistance agissent aussi bien en complément de contrats d’assurance de dommages aux biens que dans le domaine de la santé des assurés, de leur dépendance, de leurs obsèques... 

Afin de répondre à l’engouement des assurés aux services d’assistance, certaines entreprises d’assistance comme AXA ASSISTANCE, EUROPE ASSISTANCE, IMA, MUTUAIDE ou MONDIALE ASSISTANCE, proposent des services étendus  à l’assurance automobile, l’assurance habitation, l’assurance santé,  ou l’assurance voyage.

Comprendre les remboursements de vos frais de soins

Vos remboursements sont pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle. La part prise en charge par votre mutuelle est votre ticket modérateur ; elle représente la part non remboursée par votre assurance maladie obligatoire. Ils sont pour la plupart proposés en pourcentage avec une base de calcul fixée à partir du tarif conventionné du régime obligatoire.  À savoir qu’une garantie à 100%, vous couvre l'intégralité du tarif conventionné et non 100% des frais réellement engagés. Au cas où le pourcentage est plus élevé, vos dépassements d'honoraires commencent à être pris en charge par votre complémentaire santé ou mutuelle.



Glossaire Mutuelle:

1  € de participation forfaitaire

Cette contribution de 1  € n’est remboursée

ni par votre Régime Obligatoire, ni par  

votre complémentaire santé. Elle reste  

à votre charge.

 

Base de Remboursement (BR)

Montant préalablement fixé par votre

Régime Obligatoire, il sert de base de

calcul pour vos remboursements de

Régime Obligatoire et complémentaires.

100 % signifie 100 % de la base de

remboursement.

 

Chambre particulière

Prestations de confort où votre chambre

d’hôpital est privative. Cette prestation

n’est pas prise en charge par votre Régime

Obligatoire.

 

Régime Obligatoire (RO)

Régime légal d’assurance maladie auquel

vous êtes obligatoirement affilié.

 

Ayant droit:

Personne qui bénéficie de prestations non à titre personnel mais en raison de ses liens avec l'assuré.

 

Contrat individuel:

Contrat souscrit par une personne physique, à titre individuel. Le bénéfice des prestations peut-être étendu à ses ayants-droit.

 

Délai d'attente ou de stage:

 

Période qui suit l'adhésion ou la souscription et pendant laquelle l'assuré cotise à une complémentaire maladie sans pouvoir bénéficier des prestations pour tout ou partie des risques.

 

OPTAM et OPTAM-CO

Il s’agit des 2 dispositifs de pratique

tarifaire maîtrisée qui se distinguent selon

la spécialité médicale exercée par le

professionnel :

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée

OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire

Maîtrisée Chirurgie Obstétrique.

 

Dépassements d’honoraires

Si votre médecin vous facture la

consultation plus chère que la base

de remboursement, il pratique un

dépassement d’honoraires.

 

Pédicure-podologue

Le pédicure-podologue traite les affection

du pied. Il est habilité à traiter sans

prescription médicale et n’est pas pris en

charge par votre Régime Obligatoire.

 

Date d’effet

Date à laquelle débute votre adhésion.

 

Bénéficiaire:

Personne désignée par un contrat d'assurance vie comme destinataire du capital défini au contrat/ au moment de la réalisation du risque assuré.

 

Contrat collectif:

Assurance des risques dépendant de la durée de la vie humaine ; elle est souscrite par une personne morale ou par un chef d'entreprise au bénéfice d'un groupe de personnes.

 

 

Reste à charge

Ce qu’il vous reste à payer après les

remboursements de votre Régime

Obligatoire et les remboursements de votre

complémentaire.

 

Parcours de soins coordonnés

Ce parcours vous permet de profiter

du remboursement maximum chez un

spécialiste. Pour cela, vous devez d’abord

aller chez votre médecin traitant, afin

qu’il vous prescrive une consultation

de spécialiste. Sinon, 40 % de votre

consultation ne seront pas remboursés.

 

Ostéopathie

Méthode de soins qui s’emploie à déterminer

et à traiter les restrictions de mobilité qui

peuvent affecter l’ensemble des structures

composant le corps humain.

 

CMU (Couverture Maladie Universelle):

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale.

 

Tiers payant:

 

Paiement direct, total ou partiel, des frais médicaux ou pharmaceutiques par les organismes d’assurance obligatoire et complémentaire en lieu et place de l'assuré.

 

Ticket modérateur:

 

Part des dépenses laissées à la charge de l'assuré après participation de la sécurité sociale (tarif de base sécurité sociale). Le ticket modérateur peut être réduit ou supprimé dans certains cas, notamment en cas de maternité, accidents du travail, actes chirurgicaux importants.